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刑事附带民事诉状

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刑事附带民事诉状

自诉人：

　　　　　　　　　　　　　
被告人：

　　　　　　　　　　　　　　
案由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

诉讼请求：

1．追究刑事责任

2．要求民事赔偿

事实和理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
证据和证据来源，证人姓名和住所：　　　　　　　　　
　　
　　

此致

人民法院
　　
自诉人：

代书人：

年月日

附：本诉状副本　份。

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