委托付款三方协议

甲方：李××，男，1990年×月18日出生，汉族，户藉地重庆市渝北区大某镇大某村3组，身份证号码50011219900×183836。

乙方：刘××，男，198×年8月20日出生，汉族，户藉地湖南省洞口县某镇罗某村某组，身份证号码430525198×08207438。

丙方：××保险股份有限公司深圳分公司，住所深圳市福田区深南中路××号××大厦×层，组织机构代码×××-×。

代表人×××，总经理。

委托代理人×××

甲乙丙三方经协商一致，达成如下委托付款三方协议内容：

甲方诉乙方、丙方道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，201×年4月×日经广东省深圳市龙岗区人民法院（2011）深龙法民一初字第×××号《民事判决书》判决，现已生效。

该判决确定丙方应支付甲方赔偿总额77724.39元，甲方应返还乙方8236.34元。经三方充分协商后达成一致意见，在丙方应支付给甲方的77724.39元赔偿款中，除直接付给甲方69488.05元外，代甲方将应返还乙方的8236.34元付给乙方。

甲方：                               （盖章或签字）

乙方：                               （盖章或签字）

丙方：                       （授权代表盖章或签字）

  二零一×年六月十八日

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